병 · 의원 진료 전 신분증 확인! 요양기관 본인확인 강화 제도 시행

안녕하세요, 쉽게 찾는 요양 정보 시니어톡톡 매니저입니다.

이전에는 병원에 갈 때 주민등록증 조회만으로도 간편하게 병원을 이용할 수 있었는데, 「국민건강보험법」 제12조 제4항 개정으로 ‘요양기관 본인확인 강화 제도‘가 신설되면서 2024년 5월 20일부터 병원 진료 시 신분증 및 본인 여부를 확인을 위한 증빙서류를 반듯이 준비해야 합니다.

오늘은 요양기관 본인확인 강화 제도에 대해 알아보겠습니다.

“어르신 병원갈때는 사전 예약했어도 반듯이 신분증 챙겨주세요!”

요양기관 본인확인 강화 제도란?
「국민건강보험법」 제12조 제4항 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우, 신분증명서 등으로 본인 여부 및 건강보험 자격을 확인해야 하는 제도(’24.5.20. 시행)입니다.

이러한, 요양기관 본인확인 강화 제도를 실행하는 이유는 다음과 같습니다.
1️⃣의료 행위 전 정확한 본인확인을 통한 환자 안전 확보
👉동명이인, 유사한 이름 등 정확한 본인확인을 거치지 않고 수진 자를 착오 접수하여 진료할 경우, 환자의 안전 위협 및 진료기록 왜곡
👉 타인 명의 신분증을 도용하여 향정신성 의약품을 처방받는 자의 약물 오남용 방지

2️⃣건강보험 부당 수급 방지를 통한 재정 건전화 기여
👉보험료를 납부하지 않은 무자격자(외국인 등)의 진료에 따른 재정 누수 방지

<최근 5년간 부정 사용 현황(외국인 포함)>

구분	계	2019년	2020년	2021년	2022년	2023년
적발인원	3,217	878	563	536	586	654
결정건수	176,474	41,247	31,433	32,605	30,771	40,418
결정금액	4,066	1,178	738	670	628	852

<부정 사용 관련 사례>

✔️“환자 주민번호로 5년간 ‘졸피뎀’ 1만 7천여 정 처방받아”(‘18.12.10., 파이낸셜뉴스)
✔️“10년 동안 다른 사람 건강보험 7백여 차례 도용… 50대 여성 검거”(‘21.12.21., KBS)
✔️“10년간 타인 명의로 병원 드나든 50대 여성, 징역 6개월”(‘24.3.23., new1)
✔️“사망자 명의 도용 마약류 처방 …감사원 위반 사례 적발”(’24.1.11., 의협신문)

출처 : 가톨릭광동대 국제성모병원 홈페이지

수진자 내원 시 본인확인 절차는 요양기관이 진료 전 신분증명서 등을 통해 환자의 본인 여부 및 자격 확인 후 접수합니다.
1️⃣본인확인 : 증명서의 인적 사항(생년월일·사진 등)을 통해 본인 확인
2️⃣자격 확인 : 공단의 수진자 자격조회시스템을 통해 조회

더불어 건강보험 자격을 대여‧도용하는 등 부정하게 사용 시 건강보험법 제57조 및 제115조에 의거 부당이득금 환수 및 2년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

		수신자1		요양기관
본인 확인 대상자	▶️	신분증 및 모바일 건강보험증을 제시하는 경우	▶️	① 제출한 신분증으로 본인 여부 확인 ② 수신자 자격조회 시시템 화면 새로고침(클리어 버튼) 후 EMR 프로그램에 주민등록번호 입력 ③ 본인확인 결과 체크 ④ 자격조회 화면의 조회 버튼 클릭(수신자 자격조회 시스템)
		수신자2		요양기관
	▶️	모바일 건강보험증 QR을 활용하는 경우	▶️	① QR 스캐너에 모바일 건강보험증의 QR을찍도록 안내 ② EMR 프로그램에 따라 본인확인 결과 자동연계* 다만 자동 연계되지 않을 경우 수동 체크 ③ 자격조회 결과 표출(수신자 자격조회 시스템)* 본인확인 결괏값 입력 방식은 자동 연계 또는 수동 체크 등 EMR 업체의 프로그램 개발 내용에 따라 상이 할 수 있음.
본인 확인 예외 대상		수신자		요양기관
본인 확인 예외 대상	▶️	주민등록번호 및 성명 제시	▶️	자격조회(수신자 자격조회 시스템) ※ 제도 시행 전과 동일

🔎본인확인 수단으로 인정하는 신분증의 종류는?
신분증은 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어있고, 주민 등록번호 또는 외국인 등록번호가 포함되어 본인임을 확인할 수 있는 증명서로 실물증의 경우 원본만 인정하고 사본(촬영된 신분증) 인정 불가합니다.

실물증	모바일
주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인 등록증, 국가보훈 등록증, 건강보험증 외국인 등록증, 외국 국적 동포 국내거소신고증(F-4), 영주증(F-5) 등	모바일 건강보험증(QR인 증 포함), 모바일 신분증(운전면허증, 국가 보훈 등록증), 모바일 확인 서비스(주민등록증, 운전면허증)에 등록된 신분증 제시의 경우도 인정 (서비스 앱) 정부 24, PASS, KB 스타뱅킹 등

출처 : 가톨릭광동대 국제성모병원 홈페이지

🔎본인확인 예외 대상은?
예외 대상은 주민등록번호만 제시해도 진료가능합니다.
✔️19세 미만
✔️본인 여부를 확인한 요양기관에서 확인일로부터 6개월 이내에 요양급여를 받은 사람
✔️처방전에 따라 약국(한국희귀·필수의약품 센터 포함)에서 약제를 지급받는 사람
✔️진료의뢰·회송 환자
✔️응급환자(「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 자)
✔️거동이 현저히 불편한 자 등 보건복지부 장관이 정하여 고시* 하는 경우로 정함
※(법적 근거) 시행규칙 개정안(제7조의 2 제5항)
*「건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시안」행정예고(’24.5.2.~5.16.)
∎ 「장애인복지법 시행규칙」제2조에 따른 장애의 정도가 심한 장애인에게 요양급여를 실시하는 경우
∎ 「노인장기요양보험법 시행령」제7조 제1항 제1호부터 제6호까지의 등급을 받은 사람에게요양급여를 실시하는 경우
∎ 「모자보건법」제2조제1호의 임산부에게 요양급여를 실시하는 경우

🔎비급여로 진료받는 환자에 대해서도 본인확인을 해야 하는지?
비급여 진료의 경우 본인확인 대상이 아닙니다. 다만, “요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 본인 여부 및 그 자격을 확인하여야 한다.”라고 국민건강보험법 제12조 제4항에 명시되어 있어, 국민건강보험법 제41조제2항제1호에 따라 요양급여를 실시하는 경우 즉 건강보험을 적용하는 경우 본인확인 대상입니다.

🔎대리처방의 경우도 건강보험법에 의한 본인확인 대상인지?
대리처방의 경우 본인확인 대상이 아니며, 건강보험법이 아닌 의료법의 적용을 받습니다.
(「의료법」 제17조의 2, 「의료법 시행령」 제10조의 2, 「의료법 시행규칙」 제11조의 2)
현행 대리처방 요건(의식불명, 거동 곤란 등)에 맞게 대리인(직계 존·비속, 시설 근무자 등)이 관련 서류(신분증, 가족관계증명서 등)를 지참하여야 합니다.

🔎비대면 진료의 경우 본인확인은 어떻게 해야 하는지?
1️⃣ 화상진료 : 본인 사진이 포함된 신분증을 활용하여 화상전화를 통해 얼굴과 대조
2️⃣ 전화 통화 진료 : 진료 전 신분확인 가능 서류를 의료기관에 팩스, 이메일, 보호자 방문 등의 방법으로 제출
※비대면 진료의 경우, 보건복지부의 행정지침에 따라 운영되고 있어, 금번 시행되는 요양기관 본인확인 제도와 관계없이 현재와 같이 보건복지부의 비대면 지침에 따라 실시합니다.

🔎신분증 미지참자에 대한 대처 방안은?
전액 본인부담으로 진료 받은 후 14일 이내 신분증과 기타 요양기관 요구 서류(진료비 영수증 등) 지참하여 건강보험 적용된 금액으로 전상받으실 수 있습니다.
또는, 휴대폰을 활용한 모바일건강보험증 설치 후 진료안내를 받을 수 있습니다. (구글 플레이스토어 / 아이폰 앱스토어에서 ‘모바일건강보험증’ 검색)